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フリガナ
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事業所名
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業種区分 当てはまる業種を一つだけチェックしてください。 区分が複数にまたがる場合は主な業種区分をチェックしてください。
必須① デパート、スーパー② 飲食料品、酒③ 飲食店、仕出し、弁当④ お菓子⑤ 衣類、呉服、寝具⑥ 金物、陶器、雑貨⑦ 靴⑧ 電気製品⑨ 書籍、文具、新聞⑩ 花、種苗⑪ 印鑑、印章⑫ 時計、めがね、貴金属⑬ 二輪車、自動車⑭ 電気、ガス、水道、燃料⑮ 印刷所⑯ タクシー、バス、鉄道⑰ コンビニエンスストア⑱ スポーツクラブ・用品⑲ 理容、美容、化粧品⑳ 病院、薬、福祉施設㉑ クリーニング㉒ 写真店㉓ 宿泊、旅行、観光㉔ 冠婚葬祭㉕ 物品賃貸㉖ エステ、マッサージ、ネイル㉗ 浴場㉘ 学習塾㉙ その他
実施規定
五所川原市地域振興券事業の実施に伴い、五所川原市地域振興券事業実施要綱第10条第1項の規定により、下記のとおり取扱店舗として登録を申請します。なお、本申請に虚偽がないことを証するとともに、登録後は定められた事項を遵守いたします。
（１）申請者は、五所川原市暴力団排除条例（平成24年五所川原市条例第12号）に規定する暴力団又は暴力団員並びに暴力団と密接な関係を有する者に該当しないことを誓約します。
（２）誓約事項に虚偽があった場合又は同意事項に反した場合は、この申請に関して不利益を被ることとなっても一切異議は申し立てません。
（３）新型コロナウイルス感染症拡大防止ガイドライン等を遵守し、感染拡大予防策を講じることに同意します。
（４）五所川原市地域振興券取扱店舗募集要項に定められた事項を遵守します。
上記（１）から（４）までについて、確認の上、誓約及び同意します。
同意します
